Introduzione al caso
La sostituzione di due incisivi centrali superiori con due impianti è sempre una sfida impegnativa e non scevra di problematiche. In condizioni di tessuti duri e molli ottimali, la scelta dell’impianto con protesizzazione immediata è la migliore, sia in termini di mininvasività che di gestione dell’estetica. Quando subentrano deficit più o meno
rilevanti dei tessuti molli oltre che proble- mi occlusali e di spazi protesici spesso la chirurgia implantare non è più la prima scelta tra i piani di trattamento. Questo caso dimostra come si possano affrontare casi ad alto rischio estetico mantenendo un approccio implantare, a patto che la chirurgia venga pianificata in più step e che soprattutto vengano rispettati i tempi biologici di guarigione e maturazione dei tessuti.

Valutazione e piano di trattamento

La paziente, di anni 36 ed in buona salute, si presenta per la frattura dell’e- lemento 2.1. In zona incisale su- periore la prima scelta nel trattamento di una frattura è sicuramente il posizio- namento immediato di un impianto con relativo montaggio del provvisorio. Que- sta tecnica permette molto spesso di ri- solvere in brevissimo tempo il discomfort del paziente e di avere immediatamen- te un provvisorio che sostenga i tessuti molli durante la guarigione.

Viene eseguita una tc cone beam che purtroppo evidenzia una importante lesio- ne periapicale fino quasi alla fossa nasale.

La lesione ossea impedisce il posizionamento di un impian- to immediato. Durante le fasi di una guari- gione alveolare spontanea si ha perdita di volume sia dei tessuti duri che dei tessu- ti molli, soprattutto in senso orizzontale e principalmente nei primi mesi della guari- gione.1-5 Per evitare il collasso dei tessuti e contemporaneamente poter proporre un piano di trattamento mininvasivo, si opta per una ricostruzione della cresta con bio- materiali e guarigione per seconda inten- zione, che porti ad un posizionamento di- lazionato dell’impianto. Secondo problema è il morso molto chiuso della paziente che non permette l’esecuzione di un maryland adesivo, si decide quindi di eseguire un bandaggio superiore a cui agganciare l’e- lemento estratto.

Esecuzione del piano di trattamento

Prima di estrarre l’elemento fratturatoviene eseguito il bandaggio superiore che permetterà il riposizionamento del dente nella medesima posizione. Viene eseguita l’estrazione dell’elemento 2.1 fratturato, l’alveolo viene courettato asportando la lesione periapicale e lavato con abbondante soluzione fisiologica. L’alveolo viene riempito con granuli di idrossiapatite
bovina e sigillato con una matrice di collagene suturata a punti singoli . L’elemento estratto viene riposizionato in sede con il bandaggio, ripristinando così l’estetica della paziente. Dopo 5 mesi viene effettuata la tc cone beam di controllo che mostra la perfetta guarigione dei tessuti duri, senza le perdita di volume che avrebbe causato una guarigione spontanea. Anche i tessuti molli si mostrano soddisfacenti per il proseguo del trattamento.

Viene quindi inserito nella cresta ricostruita un impianto Prima (Keystone Dental) di 4 mm. di diametro e contestualmente invece che un innesto di connettivo viene eseguita una ipercorrezione con granuli di idrossiapatite bovina senza necessità di una membrana a copertura. Il torque di inserimento dell’impianto permette la sua provvisorizzazione immediata e dopo qualche tempo la sbandatura della paziente. Dopo 7 mesi i tessuti molli perimplantari si mostrano molto buoni e pronti a ricevere la protesizzazione definitiva, che viene eseguita con un perno in zirconio ed una corona in disilicato di litio.

Conclusioni
Quando, anche in zona estetica, siamo costretti a dilazionare il posizionamento implantare è fondamentale guidare la guarigione alveolare con tecniche che ne preservino i volumi, sia dei tessuti duri che di quelli molli1-5. La ricostruzione della cresta flapless con biomateriali riesce in questo intento, ricostruendo il tessuto osseo danneggiato e soprattutto, attraverso la guarigione per seconda intenzione, fornendoci un buon quantitativo di tessuto cheratinizzato per le successive fasi chirurgiche.5 Durante il posizionamento implantare è possibile utilizzare il biomateriale per ipercorreggere ulteriormente la cresta, senza dover ricorrere ad innesti connettivali, più invasivi per il paziente. La rx endorale a 9 mesi dal posizionamento implantare mostra un’ottima osteointegrazione dell’impianto che è completamente inserito in osso rigenerato, confermano che la guarigione per seconda intenzione non inficia la ricostruzione della cresta ossea.4 La tecnica di ricostruzione flapless mininvasiva con biomateriali può rivelarsi utile anche in casi dove l’estetica sia fondamentale, permettendoci di raggiungere il risultato voluto senza prelievi ossei intraorali o prelievi di connettivo, con grande comfort del paziente e facilità operatoria per il chirurgo.1